Как лечить пролежни у лежачих больных: рекомендации по уходу

Пролежни — язвенно-некротические повреждения кожи и нижележащих тканей, которые развиваются при продолжительном соблюдении постельного режима из-за тяжелой болезни, операции или травмы¹. Они быстро возникают и развиваются, трудно лечатся, причиняют больному страдания и могут угрожать его жизни.

Разбираемся, почему появляются пролежни, какие меры профилактики помогут их предотвратить и что делать, чтобы они исчезли.

Что такое пролежни и какими они бывают

Пролежень представляет собой язву, которая образуется из-за давления на мягкие ткани. Название патологии, «decubitus», происходит от латинского «decumbere» — «лежать». Однако такие повреждения появляются на мягких тканях не только в лежачем положении^1,2.

Экзогенные пролежни провоцирует длительное, сильное давление извне. Наружные дефекты такого типа развиваются в тканях, сдавленных между костью и внешним предметом — тугой повязкой, шиной, протезом, поверхностью матраса. Они наиболее характерны для травматологических и прооперированных пациентов, подолгу пребывающих в вынужденном положении. Внутренние экзогенные пролежни возникают на слизистых оболочках органов или стенках ран там, где на них давит жесткий катетер, дренаж, трахеостомическая трубка или другое медицинское приспособление^3,4,5.

Эндогенные пролежни появляются при расстройствах нервной системы — болезнях и повреждениях спинного мозга, инсультах, опухолях в головном мозге — и нарушениях кровообращения. Нейротрофические пролежни такого типа образуются из-за резкого нарушения иннервации, так что для их появления достаточно веса одеяла или даже собственной кожи и мышц пациента. Смешанные эндогенные пролежни встречаются у ослабленных или паллиативных больных, которые не могут самостоятельно двигаться — поворачиваться, приподниматься, шевелить руками и ногами³.

По размерам пролежни подразделяют на небольшие — диаметром менее 5 сантиметров, средние — от 5 до 10 сантиметров, большие — величиной от 10 до 15 сантиметров и гигантские — более 15 сантиметров. Особо выделяется свищевая форма, при которой наружный дефект кожи небольшой, а под ним располагается обширная полость. Она часто сопровождается воспалением подлежащей кости и окружающих мягких тканей².

Как появляются пролежни

Главная причина образования пролежней — ишемия тканей в местах, на которые приходится наибольшее давление, при длительном пребывании человека в одной позе⁴. На участках, подверженных продолжительному сдавливанию, прекращается нормальная циркуляция крови, обмен веществ в тканях нарушается, клетки начинают отмирать. Мышцы чувствительнее к нарушению микроциркуляции, чем кожа, поэтому патологические изменения начинаются именно в них и постепенно распространяются к поверхности³.

Чаще всего пролежни локализуются над костными выступами — там, где слой мышечной ткани тоньше. Их расположение зависит от того, в какой позиции пациент проводит больше времени⁴:

●       на спине — в области лопаток, крестца, копчика, пяток, задней поверхности локтей, реже — на затылке и в районе грудного отдела позвоночника;

●       на боку — в области таза, лодыжек, на внутренних поверхностях бедер;

●       на животе — в области тазовых костей, коленей и голеней, а также низа грудной клетки;

●       сидя — в области седалищных бугров.

Реже встречаются пролежни на ушных раковинах, пальцах стоп, висках и других нетипичных местах⁵.

Значительную роль в образовании пролежней играют силы смещения и трения. Если неловко или слишком поспешно перемещать больного, оставлять его в неустойчивой позе — например, садить так, что он начинает сползать вниз, — застилать постель бельем из слишком плотной и жесткой ткани, можно повредить поверхностный слой кожи пациента и питающие ее сосуды. Это делает кожные покровы более уязвимыми для пролежневых язв и вторичной инфекции^4,5.

К факторам, которые повышают вероятность появления пролежней, также относятся¹:

●       избыточный вес или, наоборот, истощение;

●       сухая, тонкая, поврежденная кожа;

●       нарушение микроклимата кожи — переувлажнение, пересушивание, слишком высокая или низкая температура окружающей среды;

●       недержание мочи или кала;

●       обезвоживание;

●       сниженный аппетит, отказ от еды, неподходящая диета;

●       недостаточная гигиена, неправильно подобранные средства по очищению и уходу за телом;

●       ошибки при укладывании и усаживании больного, смене позы;

●       швы и складки на постели или одежде, крошки и посторонние предметы в кровати;

●       сахарный диабет;

●       анемия, гипотензия, сердечная недостаточность;

●       прием цитостатических, гормональных, нестероидных противовоспалительных лекарств;

●       старческий возраст;

●       крайне тяжелое, так называемое терминальное состояние.

Стадии пролежней

Выделяют четыре стадии формирования пролежней в зависимости от тяжести поражения мягких тканей^1,4:

I стадия — нарушение циркуляции крови в тканях. Отмечается стойкое покраснение или, наоборот, бледность участка кожи, которое не рассасывается после того, как давление прекратилось. Возможен небольшой отек. Кожные покровы сохраняют целостность.

II стадия — некротические изменения и нагноения. Поврежденный участок приобретает синюшно-красный оттенок с четкими границами. Образуется поверхностная неглубокая язва, которая выглядит как потертость, пузырь или кратер. Она захватывает верхние слои кожи и подкожную клетчатку.

III стадия — некроз. Разрушение тканей достигает мышечного слоя и распространяется на него. Может появиться жидкое отделяемое из раны.

IV стадия — некроз всех мягких тканей. Образуется глубокая полость, на дне которой просматриваются кость или сухожилия.

Как лечить и обрабатывать пролежни

Для успешного лечения пролежней необходимо выполнить три условия:

●       исключить продолжительное давление на область поражения;

●       тщательно ухаживать за пациентом;

●       излечить основное заболевание или облегчить его симптомы⁴.

Пролежни не заживают сами собой, но при надлежащем уходе и адекватной терапии у 60% больных значительно улучшается состояние, а у 40% пролежневые язвы проходят полностью⁶.

Чаще всего достаточно консервативного лечения, хирургическое вмешательство требуется только при обширных повреждениях тканей. Выбор способа обработки пролежней определяется стадией заболевания³.

На I стадии главная задача — не дать пролежню увеличиться в размерах. Нужно проанализировать, почему он возник, и скорректировать уход, чтобы остановить процесс повреждения тканей. Пациенту помогают менять положение тела как можно чаще, лучше всего — через каждые два часа, задействуют противопролежневые матрасы, специальные подушки и прокладки. Поверхность кожи промывают физиологическим раствором, наносят масла или мази с заживляющим эффектом. После обработки кожу тщательно просушивают. Предохранить кожный покров от механических повреждений и инфекций помогут прозрачные пленочные повязки: они поддерживают нормальный микроклимат, препятствуют проникновению бактерий и позволяют контролировать состояние пролежня, не снимая защитную пленку.

На II стадии требуется гигиена раны и перевязки, создающие благоприятную для заживления среду. Используют пленочные, гидроколлоидные и гидрогелевые повязки, которые обеспечивают заживление поврежденной кожи во влажной среде, не прилипают к поверхности язвы и препятствуют ее инфицированию.

Лечение пролежней III стадии требует помощи медиков: необходимо удалить отмершие ткани, очистить пролежневую язву от некротических тканей, гноя, жидкого отделяемого. Основой дальнейшего лечения является санация образовавшейся пролежневой язвы в стадии воспаления с использованием местных антисептиков и других препаратов.^1,2,4,5.

Применяют противовоспалительные и ранозаживляющие средства, выписанные врачом, а также повязки — те же, что при II стадии. Если появляются признаки вторичной инфекции, доктор назначает антибактериальную терапию^1,4.

Методы терапии пролежней IV стадии во многом схожи с теми, которые назначают при III стадии. Глубокие язвы заживают долго, иногда в течение нескольких месяцев и лет. Если рана рецидивирует, специалист может рекомендовать операцию — удаление некроза и пересадку кожи. Язва при этом полностью закрывается, поэтому возобновления болезни удается избежать¹.

Возможные осложнения

Пролежни могут прогрессировать по типу сухого или влажного некроза. При сухом некрозе у больного усиливается интоксикация, а пораженная область мумифицируется. В случае влажного некроза ткани быстро распадаются, в ране активно размножается патогенная флора, нарастают явления интоксикации и гнойно-резорбтивной лихорадки: увеличение температуры до 40°C, озноб, бред, снижение артериального давления, тахикардия, увеличение печени^2,3.

Опасное осложнение запущенного пролежневого процесса — сепсис, генерализованная воспалительная реакция. Также могут развиться анаэробная инфекция, флегмона, в том числе газовая, абсцесс, гнойный артрит, тендовагинит, кортикальный остеомиелит. Все эти явления мучительны для пациента и могут привести к его гибели, особенно на фоне тяжелого основного заболевания. Поэтому необходима правильная профилактика пролежней — она позволяет предупредить их появление более чем в 80% случаев⁴.

Профилактика пролежней

Пролежни — наглядный пример принципа «предупредить проще, чем лечить». Вот несколько рекомендаций, которые помогут уберечь пациента от опасной патологии^{2, 4, 6}:

●       Пользуйтесь шкалами оценки риска пролежней — например, шкалой Ватерлоу или индексом повседневной активности. Найти их можно в интернете. Они помогают объективно оценить состояние пациента, продумать систему ухода за ним, выявить факторы риска, требующие особого внимания.

●       Часто меняйте положение тела больного: если человек лежит — не реже одного раза в два часа, если сидит — минимум один раз в час. Сидящего в кресле пациента нужно время от времени укладывать в кровать. Тем, кто может двигаться самостоятельно, рекомендуется слегка изменять позу каждые пятнадцать минут, чтобы область наибольшего давления смещалась.

●       Укладывайте или усаживайте пациента так, чтобы его тело не сползало и не перекашивалось под собственной тяжестью. Для придания устойчивости используйте подушки различных форм и размеров.

●       Подкладывайте под области костных выступов мягкие подушечки и прокладки, чтобы уязвимые для образования пролежней участки не соприкасались с жесткой поверхностью.

●       Используйте противопролежневый матрас, который равномерно распределяет давление по всему телу лежащего человека. Это особенно важно, если нет возможности перекладывать больного достаточно часто.

●       Не оставляйте надолго изголовье кровати приподнятым, чтобы пациент не сползал вниз.

●       По возможности стимулируйте больного к движениям, например, делайте с ним активную или пассивную гимнастику лежа.

●       Каждый день проверяйте состояние кожи — осматривайте ее, уделяя особое внимание зонам наибольшего риска.

●       Не допускайте сухости и переувлажнения кожных покровов: и то, и другое нарушает их защитный слой.

●       Делайте пациенту легкий массаж, избегая областей над костными выступами.

●       Используйте непромокаемые пеленки, подгузники для больных с недержанием.

●       Следите, чтобы на постельном белье не образовывались складки, сразу меняйте его, если оно промокло или загрязнилось.

●       Поддерживайте нормальный питьевой режим и диету — если не показано иное. Рацион пациента должен быть достаточно калорийным для поддержания нормальной массы тела.

●       Используйте специальные средства для ухода за кожей лежачих больных: лосьоны, кремы, гели, очищающую пену. Откажитесь от применения мыла и спиртосодержащих средств, поскольку они сушат кожу^1,2,4,6. 

Коротко о главном

➢      Пролежни — результат сдавливания кожных покровов и мышц, которое приводит к нарушению циркуляции крови и некрозу. Если появились первые внешние симптомы, значит, более глубокие ткани тоже повреждены, поэтому принимать меры нужно без промедления.

➢      Лечение пролежней эффективно только в сочетании с правильным уходом и организацией жизни пациента, иначе процесс будет прогрессировать, несмотря на обработку и перевязки.

➢      Важно уделять внимание профилактике пролежней. Она не только предотвращает появление болезненных язв, но и благотворно действует на общее состояние больного.

Источники информации

¹ МОДЕЛЬ И. НОРМАТИВНЫЕ ДОКУМЕНТЫ //Проблемы стандартизации в здравоохранении. – 2016. – Т. 1. – С. 2.

² Пронькин К. М., Литвинцев С. В., Бурлаков А. И. Обширные пролежни различных локализаций у пациентов с повреждением спинного мозга //Acta Biomedica Scientifica. – 2011. – №. 1-2. – С. 80-83.

³ Дибиров М. Д. Пролежни: профилактика и лечение //Стационарозамещающие технологии: Амбулаторная хирургия. – 2016. – №. 1-2. – С. 55-63.

⁴ Туркина Н. В. Пролежни. Уход за пациентом //Медицинская сестра. – 2018. – Т. 20. – №. 1. – С. 49-56.

⁵ Захарчук А. и др. Сестринский уход в онкологии 3-е изд., пер. и доп. Учебник для вузов. – Litres, 2021.

⁶ Горелик С. Г. Пролежни //Медицинская сестра. – 2014. – №. 5. – С. 21-25.

⁷ Листок-вкладыш препарата ФУРАЦИЛИН АВЕКСИМА, РУ № ЛП-№(004288)-(РГ-RU) от 15.01.2024

⁸ Рыбак Н. А. и др. Чувствительность/резистентность микроорганизмов, выделенных из биопленок, к антибактериальным средствам при хроническом тонзиллите //Клиническая инфектология и паразитология. – 2016. – Т. 5. – №. 2. – С. 171-182.

⁹ Карпищенко С. А., Колесникова О. М. Местная терапия острого тонзиллофарингита //РМЖ Учредители: Русский Медицинский Журнал. – №. 2. – С. 50-54.

¹⁰ Satomura K. et al. Prevention of upper respiratory tract infections by gargling: a randomized trial //American journal of preventive medicine. – 2005. – Т. 29. – №. 4. – С. 302-307